VÅDT PRÆPARAT – WET SMEAR

Udarbejdet af John Dræby

November 2007

1.    NAVN

Vådt præparat, wet smear.

2.    IT ADRESSE

·         Undersøgelse af vaginale sundhed – især …

·         ved enhver klage over udflåd

·         ved mistanke om abnormt sekret i vagina eller cervikalkanal

·         ved mistanke om cervicitis

·         ved cervix-cytologisk undersøgelse

·         ved instrumentering af cervikalkanalen

4.    SKRIFTLIG PATIENTINFORMATION

SVAMP OG BAKTERIER I SKEDEN

Forebyggelsen går ud på at bevare mælkesyrebakterierne i skeden og at opretholde det sure miljø. Sæbe er som udgangspunkt altid basisk. Det er tilstrækkeligt at vaske sig med vand omkring skedeåbningen, da det, der skal fjernes, alt sammen er opløseligt i vand.

                      Trusseindlæg med plastikbagside eller stramtsiddende trusser af kunststof kan holde på fugt omkring skedeåbningen, og vil derfor disponere til svamp. Undgå trusseindlæg, fold eventuelt noget blødt, sugende toiletpapir og læg i trussen. Skift ved hvert toiletbesøg. Brug bomuldstrusser.

                      Menstruationsblod er pH neutralt, og det kan derfor være svært at opretholde et surt miljø i skeden under og efter menstruationen, især ved brug af tampon. Brug bind i stedet for tampon ved menstruation.

                      Pessarcreme og glidecreme med nonoxynol-9, dræber sædceller såvel som en del bakterier/virus. Efter brug af creme med nonoxynol-9 tilføres mælkesyrebakterier, se nedenfor.

                      Sæd er basisk og kan ophæve den sure reaktion i skeden. Tøm derfor så meget som muligt af sæden ud efter samleje, foretag eventuel vaginal udskylning med lunkent vand.

                      Antibiotika for infektioner andre steder i kroppen kan dræbe mælkesyrebakterierne i skeden. Efter afsluttet antibiotika behandling tilføres mælkesyrebakterier.

Mælkesyrebakterierne kan tilføres ved at anbringe kapsler med frysetørrede mælkesyrebakterier, som f.eks. EcoVag, Vivag eller FemiCare, dybt i skeden (håndkøb).

5.    FORUDSÆTNINGER

·         Mundtligt informeret samtykke

·         Spekulum i vagina

6.    UTENSILIER

·         Objektglas

·         2 Dækglas

·         2 Vatpinde

·         NaCl isotonisk 0,9 %

·         KOH 10 – 30 %

·         Fasekontrastmikroskop med 400x forstørrelse (10x okular og 40X objektiv) (ref.1)

7.    PROCEDURE

·         OVERSIGT

·         DEN NORMALE VAGINALE BAKTERIEFLORA (REF. 2)

·         PRÆPARERING

Vådt præparat tages med vatpind dyppet i fysiologisk saltvand. Sekretet placeres i hver sin ende af objektglasset. Materialet i den ene ende mikroskoperes direkte – materialet i den anden ende blandes med en dråbe KOH (10-30 %) før mikroskopi. Samtidig med pådrypning af KOH lugtes til præparatet. Er lugten stram, fiskeagtig siges prøven at være positiv (positiv amintest), hvilket tyder på bakteriel vaginose, i.e. ved vaginose frigøres amin (fiskelugten) når KOH tilsættes. KOH opløser epitelceller og leukocytter, men ikke svampesporer og -hyfer (ref. 3).

·         VÅDT PRÆPARAT FRA VAGINA.

Forholdet mellem epitelceller og leukocytter er normalt ca. 5:1 (E:L = 5:1). Præ- og postmenstruelt øger antallet af leukocytter (E:L = 5:3), og der ses enkelte erythrocytter. Ved vaginitis og cervicitis stiger antallet af leukocytter drastisk (E:L ≥ 5:20). Bedømmelsen baseres på …

·         Epitelcellernes form og størrelse. Cellekernernes størrelse øger med cyklus længde. Små celler tyder på atrofi eller hurtig afstødning som ved Gr. B Streptokokinfektion.

·         Leukocytternes antal i forhold til epitelceller (E:L normalt 5:1). Øget antal leukocytter er tegn på inflammation i vagina og/eller cervix, ses også ved eventuelt spiral.

·         Laktobakteriernes antal og længde. Dominans af lange laktobakterier tyder på en sund vagina, dominans af korte laktobakterier tyder på dysfunktion.

·         Dominans af vaginosebakterier og talrige clue cells indikerer en vaginose. Positiv amintest støtter diagnosen.

·         Dominans af svampesporer og svampehyfer tyder på Candida albicans, mens dominans af svampesporer uden svampehyfer tyder på Candida glabrata.

·         VÅDT PRÆPARAT FRA VAGINA SUPPELERES OFTE MED MÅLING AF Ph

Vaginas normale pH er omkring 4,0 (3,7 – 4,3). Højere pH skyldes vaginose (pH ca 5), infektion (pH 6-7) og tilblanding af ovulationssekret, sæd eller blod. Under graviditet kan forhøjet pH også skyldes afgang af fostervand (pH 6-7).

·         VÅDT PRÆPARAT FRA CERVIX.

Det normale cervikalsekret er cellefattigt, i.e. 1-2 leukocytter og cylinderepitelceller per synsfelt (C:L = 1:1) og ingen eller meget få bakterier. Ved cervicitis øger antallet af leukocytter drastisk, oftest over 15-20 leukocytter per synsfelt, samtidig med at antallet af cylinderepitelceller er uforandret. Bedømmelsen baseres på …

·         Leukocytternes antal

·         Epitelcellernes antal

·         Bakteriernes antal og udseende

·         Husk at kvinder med spiral altid har mange leukocytter præparatet.

·         ALTERNATIVE PROCEDURER

Præparatet tages med 2 vatpinde, den ene dyppet i NaCl, den anden i 10 % KOH, eller præparatet tages med 2 vatpinde dyppet i NaCl, hvoraf den ene udrøres i en dråbe KOH 10-30 %.

8.    BEHANDLING

·         BEHANDLING AF BAKTERIEL VAGINOSE.

Evidens for behandlingen er I.b.

·         Tab Metronidazol 500 mg 2 x dagligt i 7 dage.

·         Tab Metronidazol 2 g som engangsdosis

·         Tab Metronidazol 2 g på 1.og 3.dag.

·         Vag Metronidazol 500 mg 2 x dagligt i 5 dage

·         Gel Zidoval 1 dosis (5g = en applikationsdosis) indføres i vagina ved sengetid i 5 dage.

·         Tab Clindamycin 300 mg 2 x dagligt i 7 dage.

·         Vag.creme Clindamycin 2 %, 1 dosis (100 mg) dybt i vagina før sengetid i 7 dage.

I gennemsnit responderer 70-80 % på behandlingen, men recidiv kan forekomme hos op til 1/3. Anvendelsen af peroral metronidazol i 7 dage er signifikant bedre end behandling med en enkelt dosis. Lokalbehandling i 5-7 dage er lige så effektiv som systemisk behandling i 7 dage. Der er generelt ikke indikation for partnerbehandling.

Behandlingen af gravide med symptomer på bakteriel vaginose er den samme som hos ikke gravide. Vedrørende forebyggende behandling for at undgå præterm fødsel hos gravide uden symptomer på bakteriel vaginose henvises til Sandbjerg guidelines (www.Sandbjerg.dk).

Større seksuel aktivitet og/eller multiple sexpartnere er sikkert associeret til bakteriel vaginose. En lavere forekomst af bakteriel vaginose er fundet hos p-pille brugere samt hos kondombrugere og en højere forekomst hos spiralbrugere. (ref. 4 og 5). Ved gentagne tilfælde af recidiv kan behandlingens varighed udstrækkes og partnerbehandling overvejes?

·         BEHANDLING AF VULVOVAGINAL CANDIDIASIS

Der er ingen forskel i effekt mellem de forskellige lokalbehandlinger. Oral behandling har mindst samme effekt som lokalbehandling. Dosis af medicinen har stor betydning ved behandling af svamp. På grund af compliance må den kortvarige behandling anbefales. Partner behandling anbefales ikke.

·         Tabl Fluconazol 150 mg som engangsdosis.

·         Tabl Itraconazol 200mg morgen og aften en dag eller 200mg daglig i tre dage.

·         Antimycotica til lokal anvendelse (Brentan, Canesten, Pevaryl).

·         BEHANDLING AF RECIDIVERENDE VULVOVAGINAL CANDIDIASIS.

Hvis en kvinde har fire eller flere candida episoder årligt, taler man om recidiverende candidiasis. De to regimer til behandling er formentlig ligeværdige. Itraconazol har flere interaktioner og bivirkninger end fluconazol. Ved recidiv trods ovenstående behandling kan svampedyrkning foretages. Hyppigere behandling, op til tbl. Fluconazol 150 mg ugentligt kan forsøges. (Ref.6 og 7)

·         Tbl Fluconazol 150 mg månedligt i 6 måneder. Postmenstruelt.

·         Tbl Itraconazol. Akut behandling efterfulgt af 200mg på 5. og 6.cyklusdag i 6 måneder.

·         BEHANDLING AF TRICHOMONIASIS.

Partnerbehandling anbefales altid. Ved recidiv anbefales 6 dages behandlingen. Ved vådt præparat ses talrige leukocytter og de noget større protozoer med rykvise bevægelser og piskende flageller. (Ref. 8)

·         Tbl. Metronidazol 2g som engangsdosis eller 200-250mg x3 dagligt i 6 dage.

·         BEHANDLINGEN AF CERVICITIS.

Indsættes i henhold til podning/diagnose.

9.    SYGESIKRINGENS YDELSESNUMRE

Mikroskopi af ufarvet sekret 7412 (vådt præparat fra vagina i NaCl)

Mikroskopi af ufarvet sekret 7412 (vådt præparat fra vagina i KOH)

Mikroskopi af ufarvet sekret 7412 (vådt præparat fra cervix i NaCl)  

10.                              REFERENCER.

1.                                     Rationel Farmakoterapi. Marts 2001

2.                                     Michell H. Vaginal discharge – causes, dianosis, and treatment. BMJ 2004;328:1306-8.

3.                                     Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physican 2004;70:2125-32.

4.                                     Hay PE, Taylor-Robinson D. Defining bacterial vaginosis: to BV or not to BV, that is the Question. Int J STD AIDS 1996;7:233-5.

5.                                     IIson CA, Taylor-Robinson D. Bacterial vaginosis. Int J STD AIDS 1997;8:1-42.

6.                                     Irving G, Miller D, Robinson A, Reynolds S, Copas AJ. Psychological factors associated with recurrent vaginal candidiasis: a preliminary study. Sex Transm Inf 1998;74:334-8.

7.                                     Rodgers CA, Beardall AJ. Recurrent vulvo-vaginal candidiasis: why does it occur ? Int J STD AIDS 1999;10:435-41.

8.                                     Soper D. Trichomoniasis: under control or undercontrolled ? Am J Obstet Gynecol 2004;190:281-90.